Atrieflimren er den hyppigst forekommende behandlingskrævende arytmi i den danske befolkning. 50.000 – 70.000 vurderes at lide af sygdommen. Tromboemboli, apopleksi og perifere systemiske embolier, er den hyppigste og alvorligste komplikation til atrieflimren. Det skønnes, at atrieflimren er den udløsende ætiologi i op til 25 procent af alle apopleksier, og medvirkende til, at atrieflimren patienter har en overdødelighed på mellem 1.5 og 1.9 gange baggrundsbefolkningen. Den vigtigste udfordring i behandlingen af patienter med atrieflimren er forebyggelse af tromboemboliske komplikationer. Evidensgrundlaget for at oral antikoagulations behandling (AK – behandling) nedsætter risikoen for tromboemboli er særdeles veldokumenteret. Derfor bør der i en korrekt behandling af patienter med atrieflimren, indgå en vurdering af, om der er indikation for AK – behandling. Flere studier har påvist en langsom og vaklende implementeringen af AK - behandlingen i daglig klinisk praksis. Mange atrieflimren patienter med indikation får ikke AK – behandling og mange uden indikation får det! Brug af AK - behandlingen kompliceres også af, at mange patienter med atreiflimren har indikation for trombocythæmmende behandling, eksempelvis ved iskæmisk hjertesygdom. Hvor stor en blødningsrisiko man påfører patienten ved at kombinere clopidogrel, acetylsalicylsyre eller begge behandlinger med AK - behandling, er usikkert. I denne afhandling fokuseres på faktorer relateret til AK – behandling og de kliniske konsekvenser associeret til AK – behandling.
FORMÅL
Afhandlingen har følgende formål: Hos patienter med førstegangsindlæggelse for antrieflimren fra 1995-2004 1) at analysere de tidsmæssige ændringer i farmakologisk behandling; 2) at undersøge patient karakteristika associeret til brug af farmakoterapi, med fokus på AK – behandling; 3) at analysere hvorledes hospitals karakteristika påvirker brugen af AK – behandling; 4) at adressere de kliniske konsekvenser af hospitals variation i brug af AK – behandling; og 4) at analysere risiko for blødning eller anæmi ved enkelt - og flerstofterapi med AK - behandling, magnyl og clopidogrel hos patienter med førstegangsindlæggelse for antrieflimren i perioden 1997- 2006.
METODE OG RESULTATER
Alle patienter udskrevet i live efter første hospitalisering for atrieflimren blev identificeret fra Det Danske Landspatient Register. 120 964 patienter blev identificeret i perioden 1995 til 2004 og 126 837 patienter fra 1997 til 2006. Medicinsk behandling efter udskrivelse blev identificeret fra Den Danske Lægemiddel Database. Multiple logistiske regressions modeller blev anvendt til analyser af faktorer associeret til behandling og Cox proportional-hazard modeller til analyser af kliniske konsekvenser relateret til behandling.
Denne afhandling viste, at der i Danmark har været et betydeligt øget brug af beta-blokkere til patienter med atrieflimren (efter udskrivelse i 1995–1996 modtog 7.4% behandling stigende til 44.3% i 2003–2004) på bekostning af andre antiarrytmika. Brugen af AK – behandling steg også betragteligt (fra 29.8% til 43.5%), men kvinder og ældre patienter blev underbehandlet. Vi påviste en stor hospitals variation I brugen af AK – behandling til patienter med atrieflimren (en variation fra 17% til 50% mellem hospitalet med det mindste og højeste brug af AK – behandling). Overrraskende, var lokalsygehuse med lav grad af specialisering og lav atrieflimren volumen ikke relateret til et lavt brug af AK – behandling. Hospitals variationen havde kliniske konsekvenser, risiko for thromboemboli var størst hos patienter fra hospitaler med lavt brug af AK – behandling (hazard ratio (HR) 1.16, 95% konfidens interval 1.10–1.22). Endelig fandt vi, at forekomsten af blødning eller anemi relateret til antithrombotisk er betydelig højere i daglig klinisk praksis end antaget. Specielt kombinationsbehandling er associeret med øget risiko. Risiko for blødning eller anemi, (warfarin monoterapi reference) var 1.30 (1.12-1.51), 0.95 (0.91-0.99), 3.09 (2.51-3.81), 1.80 (1.70-1.90), 1.90 (1.61-2.23), og 3.59 (2.89-4.47) for clopidogrel, magnyl, warfarin-clopidogrel, warfarin-magnyl, magnyl-clopidogrel, og warfarin-magnyl-clopidogrel.
KONKLUSION
Afhandlingen har vist, en stor udvikling I den medicinske behandling af atrieflimren patienter. Brug af AK- behandling er steget, men kvinder og ældre underbehandles. Der er stor hospitals variation i brug af AK-behandling og patienter fra sygehuse med et lavt AK-brug har en øget risiko for thromboemboli. Endelig er forekomsten af blødning og anemi ved kombinationsbehandling med antitrombotika associeret med en betydelig øget risiko for anemi og blødning. Fokus på en kvalitestsikret klinisk behandling af atrieflimren patienter, i overenstemmelse med evidensbaserede guidelines, vil fremme langtidsresultater og prognose for en stor gruppe af hjertepatienter.